Formulario de enrolamiento

Por este medio autorizo a cualquier médico para que dé todos los datos de su diagnóstico, tratamiento o pronóstico de mi estado de salud y al mismo tiempo autorizo a cualquier hospital, clínica o sanatorio para que dé una copia de sus registros a la compañía de seguros y renuncio a la índole reservada de toda información, adquirida en cualquier fecha o forma, respecto al estado de mi salud en cualquier tiempo; y doy permiso a cualquier persona para que dé testimonio de dichos asuntos. Declaro que la relación con Hispana de Seguros y Reaseguros S.A. tiene un propósito lícito y que todos los bienes asegurados y garantías, así como los montos de primas que se pagarán, son de origen legítimo; y los valores entregados a mi favor serán utilizados para actividades lícitas. Autorizo a Hispana de Seguros y Reaseguros S.A. para ser incluido en la póliza de seguro a favor del BANCO DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL, por lo cual certifico que las respuestas dadas son completas, correctas y verídicas; si estas declaraciones fueran falsas causará la nulidad del contrato de seguros.